Четверг, 21 января

«Период восстановления организма даже после легкой формы ковида очень долгий»

Заведующая поликлиникой Каткова Юлия Шеволаева — о лечении опасной инфекции, реабилитации и вакцинации

Примерно 40–45% всех заболевших коронавирусом в Мордовии лечатся на дому. Инфекция настолько опасна в своей непредсказуемой тяжести заболевания, что от организации амбулаторного лечения зависят жизни сотни больных. Как поставлен в поликлиниках Саранска контроль ковидных больных, по каким признакам врачи отличают коронавирус от ОРВИ, когда нужно бежать на КТ и какие лекарства принимать, а главное, как восстановиться в постковидный период и почему так необходима грамотная реабилитация — ​на самые важные вопросы Ольге Ворониной ответила заведующая поликлиникой при больнице им. Каткова Юлия Шеволаева.

С Юлией Шеволаевой мы встретились на бегу. Где-то между звонками на мобильный и стационарный телефоны, приемом больных и оргделами. В разговор Юлия Юрьевна включилась сразу (что значит человек с большим опытом многозадачности), легко переходя от одного вопроса к другому, донося информацию легким и доступным языком (тут уже талант популяризатора науки). Отчего-то сразу захотелось записаться к ней на прием. Хотя и без этого у поликлиники Каткова, известной в народе как поликлиника № 3, отбоя от пациентов нет.

Ковидный участок

Самый шквал звонков в колл-центр поликлиники происходит в понедельник. За выходные больные накапливаются, и в первый рабочий день мы получаем до 150 звонков. И после распределения на легкие, среднетяжелые и тяжелые случаи это не меньше 120 посещений на дому. В эпидемию для оказания помощи амбулаторным больным мы организовали три выездные бригады. Это медики, одетые в противочумные костюмы, которые занимаются только вызовами. На каждую бригаду в среднем приходится по 30 (!) вызовов. Выезжать к больным они начинают с половины девятого утра, и возвращаются на «базу» в восемь-девять вечера. После чего заполняют документы, истории болезни, открывают листки нетрудоспособности — ​а это нужно сделать исключительно в день вызова в электронной форме. В среднем дежурные бригады работают не меньше 11–12 часов в день, и, конечно, говорить о соблюдении трудовых норм не приходится. Но наши врачи не ропщут. Выезды на дом организованы по принципу дежурств, сегодня участковый посещает больных, завтра сидит на приеме. Во второй половине дня мы начинаем получать звонки с жалобами: «Вот я вызвала врача в 8 утра, время час, а его нет». Но, к сожалению, для того чтобы обслужить 30 пациентов, необходимо время. Тем более мы обслуживаем не только жителей центра города, но и телецентра, Юго-Запада, района кирпичного завода. Поэтому подчас до больного приходится добираться через весь город, особенно сложно ориентироваться в частном секторе. К тому же сейчас нам оказывают помощь водители из других организаций, которые никогда не ездили с врачами. Далеко не все из них знают город досконально. Приходится тратить время на поиски нужного адреса. А по приезде необходимо уделить каждому пациенту как минимум 15 минут: записать анамнез, измерить температуру, послушать легкие, дать рекомендации — и снова мчаться на другой адрес. Однако многие больные начинают высказывать недовольство: мол, доктор уделил так мало времени, что они даже толком рассказать ему ничего не успели. Другие в это время обрывают телефоны колл-центра, «где же врач». Поэтому, прежде чем вызвать участкового на дом, прошу заранее подготовить все вопросы, необходимые документы, а когда он придет — ​внимательно выслушать рекомендации, что боитесь забыть — ​записать и отпустить доктора на другой вызов. Слава богу, с машинами у нас проблем сейчас нет, и свой транспорт есть, и нам дали в помощь автомобили, теперь даже выделили отдельный транспорт, чтобы доставлять пациентов на компьютерную томографию. Для каждой поликлиники сейчас выделено свое время для обследования больных, мы к нему собираем всех наших пациентов, которые не могут добраться сами, и привозим их, а затем развозим. Хоть немного, но разгружаем наших коллег из скорой помощи.

Аудиоконтроль

Для участкового врача главное уловить момент, когда у ковидного больного началось ухудшение. Коронавирус непредсказуем, от слова «совсем». Вот пациент в относительно нормальном состоянии, сатурация (уровень кислорода в крови — ​«С») далека от критических показателей, а на следующие сутки ему требуется госпитализация. И наоборот. Начинаешь думать о худшем, а больной — раз и пошел на поправку. Никаких прогнозов сделать невозможно, относиться легкомысленно к больным в удовлетворительном состоянии тоже нельзя, поэтому все наши пациенты на ежедневном аудиоконтроле, который проводят наши волонтеры. Также у всех есть мобильные телефоны лечащего доктора, которому нужно сразу звонить в случае ухудшения самочувствия. Конечно, я могу представить, что какие-то больные выпали из списка аудиоконтроля. Но они всегда могут позвонить в наш колл-центр 47-13-25 и сообщить о себе. Или позвонить мне — 47-51-95, и пациент сразу будет включен в список. Сразу приношу свои извинения, если кого-то не добавили в топ-лист. Но объем нашей работы сегодня просто огромен — ​на данный момент мы ведем более 470 регистровых записей больных ковидом. Это на 8 докторов, которые занимаются только коронавирусными больными, остальные 7 принимают пациентов с другими заболеваниями.

Реклама

Диагноз «covid‑19»

Как правило, диагноз «covid‑19» мы выставляем по клиническим признакам, так как тесты зачастую не информативны. Если мы видим у пациента не спадающую температуру и ухудшение состояния на фоне длительного лечения, общую слабость, одышку, затрудненное дыхание, кашель, потерю вкуса и обоняния, низкую сатурацию крови, пневмонию, то для нас ясно, что это ковид, так как гриппа в Мордовии пока еще нет. Мы просто уточняем эпиданамнез — ​был ли больной в контакте с инфицированными, есть ли болеющие в семье, на работе, ездил ли за пределы региона в последние две недели и т. д. Мы не боимся ставить диагноз «ковид», никаких ограничений или запретов, как это утверждают некоторые пользователи в соцсетях, нет. Наоборот! Согласно рекомендациям Минздрава России, любую острую респираторную инфекцию в данный период мы должны рассматривать как коронавирус, так как гриппа, повторюсь, еще нет. А потом уже «фильтровать» больных. То есть нам рекомендовано сразу назначать лечение, чтобы не тратить драгоценное время на обследования и уточнение диагноза. Потому что чем раньше мы назначим прием препаратов, тем больше вероятности, что тяжелая форма заболевания не разовьется. Диагноз «ОРВИ» ставим, когда слишком мало ковидных симптомов. То есть, если к нам придет человек с температурой 37,2 и потерей обоняния, мы все равно поставим ковид. А если это просто покраснение горла, нас-морк, температура, которая проходит на третий-пятый день, то, скорее всего, это простуда. При этом нужно понимать, что при коронавирусе не всегда происходит потеря обоняния и вкуса, как правило, это происходит при легких формах, при тяжелых чаще всего эти чувства не исчезают.

«Нужно понимать, что никто из нас не избежит встречи с covid-19, кроме той уникальной группы людей, которая не подвержена заражению. В такой ситуации я предпочту вакцинироваться, нежели испытывать свой организм на прочность…» Фото: Столица С

Пневмония

Ковидный пневмонит не такая уж страшная вещь, если общее самочувствие пациента удовлетворительно. И тем более не стоит сразу мчаться на КТ за «любые деньги», как только доктор заподозрил воспаление легких. Рентгенологическое исследование легких вообще раньше 5–7-го дня от начала заболевания проводить не стоит. Основной очаг пневмонии формируется именно к этому времени. Мы можем увидеть его и на 3-й день, но это будет 8–10 %, и человек, узнав об этом, успокоится, когда основной объем поражения сформируется дня через два-три. И если у него не проходит температура и самочувствие значительно ухудшается, мы должны послать его на КТ, а он его позавчера уже сделал. А рентгеновское облучение томографа никак не поднимет ему иммунитет, наоборот, только ударит по ослабевшему организму. Вот если человек не испытывает затруднения дыхания, одышки во время разговора или ходьбе по квартире, то не нужно торопиться на КТ. Доктор смотрит на критические периоды заболевания, когда наступает либо ухудшение, либо улучшение, и в эти периоды проверяет состояние пациента. Между ними больной находится на аудиоконтроле наших волонтеров. И если они во время разговора слышат у человека одышку — ​а наши помощники уже великолепно слышат подобное — или сам пациент жалуется на ухудшение состояния, то они сразу передают эту информацию лечащему доктору. Тот повторно навещает подопечного, осматривает его, измеряет сатурацию и при опасных состояниях направляет на госпитализацию либо, если человек относительно стабилен, — ​на КТ. Ежедневно КТ-центры спускают нам результаты исследований наших больных. В 50–70 % случаев легкие у людей чистые или имеются незначительные объемы поражения. Иногда ко мне приходят пациенты и жалуются, что томограф показал 8 % поражения легких. Не стоит впадать в панику! Это работа даннного конкретного вируса, и такие пневмониты не требуют коррекции терапией и могут выявляться даже у бессимптомный людей. Еще раз повторюсь — ​мы не лечим проценты поражения легких или мазок на ковид — ​мы лечим человека. Поэтому исходим из его общего состояния. Здесь важнее реакция организма на возбудитель. Если иммунитет реагирует на коронавирус слишком активно, то велика вероятность возникновения цитокинового шторма — ​когда антитела вместе с возбудителем начинают буквально «пожирать» собственные клетки организма. Такое состояние может закончиться летальным исходом. Мы его опасаемся больше всего, поэтому если у человека на 6–7-й день держится высокая температура, появляется тяжелая одышка, то мы тогда его направляем на госпитализацию. Наши же пациенты опасаются возникновение фиброза на месте поражения легких. Но, как показала практика, даже в самых тяжелых случаях жестких фиброзов не возникает. Мы еще не зафиксировали ни одного случая, в котором бы перерождение ткани легкого привело к инвалидности.

Пульсоксиметры

Сегодня этот прибор для измерения сатурации крови один из самых популярных товаров. Его покупают в аптеках, заказывают через Интернет, преподносят в подарок. Это очень полезная вещь, и пусть она будет у каждого, как говорится, в хозяйстве пригодится. Для измерения сатурации прибор надевают на палец, для этого ноготь должен быть без какого-либо покрытия, иначе покажет неправильный результат. То есть если на ваших руках гель-лак или наращенные ногти, грибок, то все измерения будут бессмысленны. Норма сатурации крови — ​от 100 до 97 %. Вот 96 % — ​это уже под вопросом, можно проконсультироваться с участковым доктором или позвонить в колл-центр поликлиники, но если пульсоксиметр показывает 95, 94, 93 % — ​здесь уже сомнений нет, нужно вызывать врача на дом или скорую.

Лекарства

Для тех, кто лечится от ковида на дому, предусмотрены бесплатные лекарства. Но, как вы понимаете, больных так много, что лекарств на всех не хватает. Мы стараемся обеспечить тех, кто не может их приобрести — ​нет денег или не может дойти до аптеки. Особенно это касается пенсионеров и одиноких людей. При тяжелых формах заболевания мы даем коронавир — ​аналог арепливира, при среднетяжелых — ​гриппферон, гидроксихлорохин, при легких — ​арбидол. Дефицита препаратов нет. Не очень мы любим назначать фавипиравир (арепливир, коронавир) пожилым и молодым мужчинам. Потому что у пожилых нередко повышаются ферменты печени АЛТ и АСТ, что говорит о поражении этого органа, а молодым придется три месяца воздерживаться от зачатия детей — ​фавипиравир выделяется со спермой и сохраняется в ней достаточно долго. Поэтому лично я как терапевт и ревматолог предпочитаю назначать гидроксихлорохин. Можно сказать, я адепт этого препарата и сама принимаю его в качестве постконтактной профилактики в количестве 1 таблетки. Никаких тяжелых побочек от него не бывает. Мои ревматологические пациенты принимают его годами, и никаких осложнений я у них не наблюдала. Также хочу предупредить людей, которые самостоятельно покупают препараты для лечения ковида: ​если в аптеках нет гриппферона, не стоит его заменять вифероном, ингароном, генфероном! Там совсем другие — ​более высокие — дозы интерферона, а в ингароне — ​вообще гамма-интерферон. Эти препараты стимулируют иммунитет, что может привести к цитокиновому шторму. А наша задача немного его притупить. Но и гриппферон следует принимать только в первые три-пять дней. Наносить его нужно только местно, на слизистую, чтобы убрать там коронавирус. После того как он спустится ниже, гриппферон уже не эффективен. Здесь мы уже подключаем противовирусные — ​коронавир, гидроксихлорохин, арбидол, чтобы остановить размножение возбудителя. Кстати, многие считают арбидол мелом, плацебо, и абсолютно зря. Его торговое название «умифеновир», препарат был разработан в московском Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Орджоникидзе в 1974 году и зарегистрирован как противовирусный препарат. В отличие от многих он не имеет точки приложения. То есть если тот же номидез и тамифлю эффективны только против гриппа А и на другие вирусы препараты не действуют, то арбидол можно применять и при различных вирусных инфекциях. Да, он довольно слабенький, но при легкой форме ковида достаточно эффективен. 

Антибиотики мы назначаем только в случае, если к вирусной инфекции присоединилась и бактериальная «в лице» бронхитов, трахеитов, пневмоний.

Народные средства

Часто меня спрашивают, стоит ли применять для лечения или профилактики народные средства. Как правило, отвечаю: все, что не вредит организму и во что веришь, можно применять без проблем. Народные средства бывают разные, за травы не скажу — ​не травник, но вот настойку прополиса как местный иммуномодулятор вполне можно применять для профилактики коронавируса и ОРВИ. Потому что местный иммунитет — это очень важно. Калина, рябина, любые продукты, содержащие витамины, бокал вина в день для расслабления — ​все это можно.

Период восстановления

Нужно отметить, что период восстановления после ковида очень длительный. Иногда даже у пациентов с легкой формой и небольшой пневмонией субфебрильная температура (37–37,2) сохраняется до месяца. Человек испытывает слабость, апатию, очень часто — ​тревожность. После тяжелой формы субфебрилитет держится до двух месяцев, многие заново учатся дышать. И здесь крайне важна постковидная реабилитация. К сожалению, специфических рекомендаций здесь еще не разработано, но есть общепринятые методы реабилитации после обычной пневмонии.

Реабилитация

Чего нельзя делать — ​нельзя себя насиловать. Очень многие возвращаются из стационара немощные, как старики. И напрягать себя лечебной и дыхательной гимнастикой, йогой, спортзалом — ​совершенно ни к чему. Если у вас при физических нагрузках кружится голова — ​остановитесь. Начните нагружать себя тогда, когда почувствуете прилив сил. Помните, что в постковидном периоде нельзя усиливать выдох. Все, что мы привыкли делать после бронхитов и обычных пневмоний — ​надувать шарики, пускать пузыри через трубочку в стакане воды, — ​все это под запретом. Дело в том, что при усиленном выдохе отечные альвеолы, создающие мраморный рисунок легких, могут растянуться, что приведет к образованию кист и другим нехорошим вещам. А вот вдох нужно обязательно усиливать. Для этого приложите ладонь ко рту и вдохните. Либо слегка зажмите нос и тоже вдохните, а выдох совершайте через сомкнутые губы. Для тех, у кого есть средства, рекомендую дыхательный тренажер «Трешолд». Он тоже работает на усиленный выход. Начинать дыхательную гимнастику нужно обязательно в положении сидя, и лишь когда немного восстановитесь, делайте ее стоя. Иначе будет кружиться голова. На начальном этапе лучше делать 2–3 подхода в течение дня. Далее — ​дыхательная мускулатура должна работать. Возьмите гантельки по 1 кг и выполните с ними самые простые упражнение на выпрямление и сгибание рук. Также необходимо делать несколько вдохов выдохов животом, чтобы поработать с диафрагмой. Если кто-то при пневмонии переболел плевритом, тогда важно избежать спаек в плевре. Для этого 1–3 раза в день сделайте упражнение на глубокий вдох и резкий выдох, чтобы внутри все «отлиплось». Так как пагубное влияние вируса сохраняется в течение месяца-трех и мы потом наблюдаем так называемую прибавленную смертность, то в восстановительный период назначается ряд препаратов. Это антикоагулянты (мы оставляем их надолго, чтобы избежать тромбообразования), антиоксиданты: (мексидол, эмоксипин, милдронат), дабы убрать явления гипоксии. Многие после болезни жалуются на тревогу, бессонницу, апатию, слабую память и мыслительный процесс. Одной пациентке мы вынуждены были продлевать больничный, потому что она настолько плохо соображала, что была нетрудоспособной. Это все последствия гипоксии мозга. А вот иммунитет не трогаем вообще. Никаких иммуномодуляторов, укрепителей иммунной системы и т. д. Наш иммунитет должен отдохнуть и прийти в себя сам. Потом, когда все постковидные симптомы пройдут, можно им заняться, если, конечно, в этом будет необходимость.

Вакцинация

Мы очень ждали, когда к нам поступит вакцина от коронавируса, и вот наконец дождались. Завтра (12 декабря — ​«С») к нам приходят первые 50 доз «Спутника V», они будут предназначены для медиков. Хранение вакцины имеет жесткие условия — ​при минус 18 градусов. В поликлинику уже поступили три морозильные камеры, термоконтейнеры, в которых будет перевозиться препарат. Все эти затраты оправданы, потому что уже давно понятно, что коронавирус от нас никуда не уйдет. Насколько хватит приобретенного иммунитета, пока не известно, возможно, нам придется прививаться от ковида так же, как от гриппа — ​ежегодно или раз в два года. Поэтому коронавирусная вакцина будет включена в Национальный календарь прививок и предлагаться населению на добровольной основе бесплатно. Вот тогда угроза пандемии исчезнет сама собой. Мы будем наблюдать локальные эпидемии, вспышки коронавируса там, где прививочная кампания охватила недостаточное количество населения. Так же в свое время было и с гриппом. Когда-то, еще не так давно, эта инфекция уносила сотни жизней, но потом была разработана вакцина, и смертность снизилась до 0,1–0,2 %. Даже когда возникают новые штаммы гриппа, фарминдустрия успевает произвести достаточное количество вакцины до начала сезона заболеваемости. Как это случилось в этом году, когда в северное полушарие пришло три новых штамма инфекции. В Мордовии вакцинация охватила 66 % населения, и пока в республике не выделено ни одного вируса гриппа.

Как будет проходить вакцинация

Сама технология отработана в ходе противогриппозной иммунизации — ​к каждой поликлинике прикреплены различные учреждения, в том числе образовательные. Данные работников у нас есть. Списки людей, которым привьют первые 50 доз вакцины, уже составлены. Это врачи нашей больницы и работники станции скорой помощи. Кандидаты были отобраны по установленным Минздравом критериям. В частности, у человека должен быть отрицательный анализ на ковид, период ремиссии хронических заболеваний, как минимум две недели после выздоровления от простудных инфекций. Для каждого пациента мы назначим время вакцинации, о котором все будут предупреждены через их организации. Необходимо приходить строго по времени, так как «Спутник V» необходимо применять через 30 минут после разморозки. Один флакон рассчитан на 5 доз, поэтому будем прививать сразу по пять человек. Из-за особенностей хранения «Спутника V» мы не сможем работать выездными бригадами. Вакцинация от коронавируса будет проходить только в стенах поликлиники. Но в будущем станет проще: у вакцины «ЭпиВакКорона» не такие жесткие условия хранения, и мы сможем выезжать в организации. Хочу отметить, что каждый, кто получил вакцину, будет внесен в федеральный реестр и должен быть зарегистрирован на Госуслугах. После иммунизации — ​вести дневник на этом портале. Впоследствии с Госуслуг придет приглашение на ревакцинацию — ​как вы помните, «Спутник V» вводится в двух дозах с промежутком 21 день. При этом для прививки не нужно сдавать тест на коронавирус. Производитель этого не требует. Но предупреждает, что после выздоровления от ковида должно пройти не меньше 6 месяцев. Вакцинация для переболевших показана при низких титрах антител. Если человек является бессимптомным носителем — ​то привиться ему просто необходимо, так как при носительстве антитела не формируются. А прививка может не дать заболеванию развиться или предупредит осложнения. Необходимо понимать, что в вакцине от ковида нет вирусов от слова «совсем». Она создана на основе «кастрированной» части аденовируса, на которой «записан» код covid‑19. При этом «Спутник V» действительно дает хороший иммунитет, в чем мы убедились после вакцинации в Мордовии первых 42 добровольцев. Однако нужно учитывать, что титры антител нарастают достаточно медленно и полностью формируются после ревакцинации. Но главное, что антитела появляются и в последствии не исчезают, что говорит о сформировавшемся иммунитете. А вот когда титры нарастают быстро, то тогда реакция организма могла бы быть острой — ​с высоким подъемом температуры и т. д. После вакцинации необходимо соблюдать масочно-перчаточный режим в течение 42 дней после первой прививки.

Осложнения от вакцины

Меня многие спрашивают: что опаснее — ​осложнения после вакцинации или сам ковид. Отвечу так: если мой организм неадекватно отреагирует на введенный прививкой «код» коронавируса в виде безобидного белка, то что с ним будет, когда он встретится с «диким» вирусом? Наверное, дело дойдет до реанимации, если вообще останусь жива. И нужно понимать, что никто из нас не избежит встречи с коронавирусом, кроме той уникальной группы людей, которая не подвержена заражению. В такой ситуации я предпочту вакцинироваться, нежели испытывать свой организм на прочность. Причем это миф, что тяжело болеют только пожилые с ожирением. У нас в реанимации лежат и молодые девушки, и парни, тонкие как тростинки, с 95 % поражения легких. И на это страшно смотреть. Зная, какой это тяжелый и коварный вирус, какие известные и еще не известные нам осложнения он вызывает, обязательно нужно сделать прививку. Я понимаю, что это непросто принять человеку, который не болел и не видел состояние других ковидных больных. Но мы-то видим и знаем. Более того, многие из нас переболели, а кого-то из коллег мы потеряли. Многие пациенты поликлиники знали нашего инфекциониста Николая Николаевича Лобачева — ​умнейший, добрейший и благороднейший человек. Доктор от Бога. Никогда не пил, не курил, в прошлом борец, всю жизнь занимался спортом, а вот побороть ковид не смог… Как спортсмен, до последнего не чувствовал одышки и сгорел от пневмонии буквально за две недели… И когда я читаю иногда комментарии в соцсетях, что вот, мол, простые люди умирают, потому что их без блата не лечат, так и хочется сказать: ​если мы не смогли вытащить даже врача, то, наверное, волшебной таблетки от ковида не существует? Знаете, что такое тяжелая форма коронавируса? Это паровоз, который невозможно остановить, кто бы в тот момент не лежал на рельсах.

Комментарии
Закрыть
Реклама
Закрыть